موارد گزارش شده و درمانی زخم با فشار منفی (NPWT) یا وکیوم تراپی در نوزادان (زیر یک ماهگی) و کودکان (زیر 7 سال) که به زخم‌های شکمی باز شده (dehisced abdominal wounds) مبتلا هستند، بسیار نادر است. روش وکیوم تراپی در نوزادان با زخم‌های باز شده ناشی از عوارض بعد از جراحی استفاده شده است، اما روند واقعی استفاده و میزان فشار منفی برای استفاده از آن تنها به چند مقاله و گزارش موردی محدود شده است. نویسنده‌ی این مقاله به عنوان پرستار بخش بستری زخم در یک بیمارستان آموزشی در آمریکا، با تعدادی از نوزادان متولد شده پس از دوره‌ی کامل بارداری (Full-term) و همچنین نوزادان نارس (Pre-term) مواجه شده است که از روش درمانی NPWT استفاده کرده‌اند و از زبان خودش در این مقاله اشکال مختلف نقایص دیواره شکمی مشاهده شده در انواع نوزادان و نقش NPWT در عارضه امفالوسل شدید در بیماران تحت مراقبت در طول 4 سال (2013-2009) را مورد بررسی و شرح داده است، این مقاله توسط تیم شرکت سینوهه سلامت ایرانیان ترجمه و ارائه شده است.
انواع نقایص مادرزادی نوزادان
نقایص دیواره شکمی در نوزادان به سه شکل امفالوسل، گاستروشیزیس و فتق بند ناف (omphalocele, gastroschisis, and hernia) اتفاق می‌افتد. امفالوسل، نقصی در دیواره قدامی شکم است که روده‌ها و گاهی اوقات کبد در کیسه امفالوسل با بند ناف متصل به کیسه امفالوسل رخ می‌دهد. اومفالوسل جدا شده (Isolated omphalocele) تقریباً به نسبت 1 در 5000 در بین نوزادان متولد شده دیده می‌شود. یک امفالوسل بزرگ حداقل 75 درصد از کبد و روده‌ها را در بر می‌گیرد و ممکن است شامل سایر اندام‌های داخل شکمی مانند طحال و معده نیز باشد. درمان پارگی زخم‌های شکمی (Dehisced abdominal wounds) در نوزادان اغلب توسط تیم جراحی با پانسمان گاز سنتی مرطوب شده و دو بار در روز انجام می‌شود.
بررسی نوزادای با امفالوسل Preemie بزرگ
در سال 2010، از من خواسته شد تا نوزادی را که در 37 هفتگی با یک آمفالوسل غول پیکر متولد شده بود، بررسی کنم که 21 روز پس از ترمیم جراحی به دلیل کشش و فشار روی برش جراحی شروع به جدا شدن در خط بخیه کرده بود. در ابتدا یک پانسمان پیشرفته که در ناحیه نسبتاً کوچکی از جداسازی مورد نیاز بود روی زخم قرار داده شد (1.7cm x 1cm x 0.1cm)، اندازه زخم 24 ساعت بعد به 4.5cm x 4cm x 0.2cm رسید. در آن زمان با جراح اطفال برای بحث در مورد استفاده احتمالی از NPWT مشورت شد. در این مورد خاص، جراح NPWT را به عنوان درمانی برای بسته شدن زخم تجویز کرد که سرعت بهبودی را افزایش می‌دهد، میزان باکتری‌ها را کاهش داده و تعویض پانسمان را از دو بار در روز با پانسمان سنتی گاز به سه بار در هفته با استفاده از پانسمان وکیوم تراپی NPWT کاهش داد.
پروتوکل روش انجام وکیوم تراپی در نوزادان
پس از استفاده از یک پانسمان پیشرفته مراقبت از زخم با ژل نقره به مدت دو روز، روش NPWT به دلیل ادامه جداشدگی و کشش روی خط بخیه زخم، تجویز شد. استفاده از پانسمان وکیوم تراپی NPWT به روش معمول، با استفاده از فیلم شفاف برای محافظت از پوست اطراف زخم و پوست زیر پل برای اتصال پورت پد انجام شد. به دلیل عدم پوشش فاشیا حفره شکمی، تصمیم بر این شد که پورت پد وکیوم تراپی از روی زخم با فاصله نصب و برای این کار از تکنیک پل زدن استفاده شود. این مورد تا حد زیادی متناسب با اندازه و وزن نوزاد امکان پذیر بود. علاوه بر این، سطح کافی روی شکم برای قرار دادن پورت پد وکیوم تراپی دور از بستر زخم وجود داشت. پس از آماده‌سازی بستر زخم با فیلم شفاف، از گاز وازلین بزر گ برای پوشاندن زخم استفاده شد، با فوم سفید روی زخم و یک فوم سیاه به عنوان پل که همه آن با فیلم شفاف وکیوم تراپی پوشانده شده بود، برای پانسمان استفاده شد. از فوم سفید برای کاهش چسبندگی به سطح زخم و استفاده از یک فوم آبدوست برای کاهش مکش در بستر زخم استفاده شد. مکش NPWT در ابتدا روی 25- میلی‌متر جیوه‌ی پیوسته تنظیم شد. پس از انجام پنج روز وکیوم تراپیNPWT همانطور که در بالا توضیح داده شد، نوع پانسمان به گاز وازلین بزرگ تغییر کرد تا از زخم محافظت کند در حالی که پانسمان فوم سیاه یک ناحیه پل را برای پورت پد ایجاد می‌کرد. همچنین در این زمان میزان مکش به 50- میلی‌متر جیوه در مود پیوسته افزایش یافت. این پانسمان به مدت دو هفته با کاهش مداوم، آهسته و پیوسته در اندازه زخم و افزایش بافت گرانوله حفظ شد. پس از یک ماه درمان با استفاده از روش وکیوم تراپی NPWT، بستر زخم از 4×4.5 سانتی‌متر به 1.5×1.2 سانتی‌متر کاهش یافته بود. سپس بستر زخم با یک پانسمان پیشرفته کلاژن برای مدت پنج روز بسته شد. درمان وکیوم تراپی در نوزاد NPWT به مدت 36 روز در بیمارستان انجام شد و زخم شکمی او بدون هیچ عارضه‌ای بسته شد. او را چهار روز دیگر در بخش کودکان نگه داشتند و در نهایت با یک پانسمان فوم ساده و چسبنده برای انجام مراقبت‌های درمانی در خانه مرخص شد. قبل از اینکه والدین بتوانند مراقبت کامل را به عهده بگیرند، یک پرستار و درمانگر در خانه به مدت تقریباً دو هفته استخدام شدند. بیمار تقریباً چهار هفته بعد برای ترمیم فتق راست کشاله ران به بیمارستان بازگشت. پس از چهار روز مجدداً بدون عارضه یا مشکل خاصی مرخص شد. در طول دوره درمان NPWT، نوزاد بدون اینکه مشکلی برای دفع یا علائم گوارشی داشته باشد، به شیرخوردن ادامه داد. اگرچه وکیوم تراپی با مکش بسیار پایینی استفاده می‌شود، اما اثر درمانی کافی برای شروع روند بهبودی را فراهم کرده و هنگامی که با فوم سیاه و تنظیم 50- میلی‌متر جیوه استفاده شود تشکیل بافت گرانوله این زخم تنها طی پنج روز تکمیل می‌شود.
مزایای روش NPWT در نوزادان
مزایای این درمان برای نوزاد مورد نظر کاهش تعداد دفعات تعویض پانسمان مورد نیاز از حداقل روزی یکبار به سه بار در هفته و همچنین کاهش میزان درد ناشی از تعویض پانسمان بود. در هفته چهارم وکیوم تراپی، اگر پانسمان بعد از شیردهی تعویض شود، نوزاد تا پایان عمل می‌خوابد. بزرگترین چالش استفاده از این روش پانسمان مربوط به اندازه تجهیزات و لوازم پانسمان بود. پزشکان مراقبت از زخم باید در نظر داشته باشند که در طول سه سال و به علاوه از زمانی که این بیمار با وکیوم تراپی NPWT درمان شده است، محصولات جدیدتر با پدها و پانسمان‌های جدیدتر و کوچکتر در دسترس قرار گرفته است که ممکن است منجر به استفاده و کاربرد آسان‌تر از روش وکیوم تراپی در نوزادان شود.
کارول پرایس از اعضای کادر درمانی بیمارستان کودکان دنور است.
References