مقدمه مدیریت درمان زخم
زخم نوعی اختلال در یکپارچگی پوست است که بدن را در برابر درد و عفونت آسیب پذیر می کند. پوست بزرگترین اندام بدن است و وظیفه محافظت، احساس، تنظیم حرارت، متابولیسم، دفع و آرایش را بر عهده دارد. زخم‌هایی که به درستی مدیریت نمی‌شوند، یکی از دلایل اصلی افزایش شیوع و بستری طولانی مدت در بیمارستان هستند. بنابراین، ارزیابی و مدیریت زخم برای ارائه مراقبت‌های پرستاری به جمعیت کودکان امری ضروری است.این مقاله توسط تیم شرکت سینوهه سلامت ایرانیان ترجمه و ارائه شده است.
هدف از مدیریت زخم چیست؟
هدف این دستورالعمل ارائه اطلاعاتی برای ارزیابی و مدیریت زخم در بیماران اطفال است. ارزیابی چند رشته ای مداوم، تصمیم گیری بالینی، مداخله و مستندسازی باید برای تسهیل بهبود بهینه زخم انجام شود.
فیزیولوژی التیام زخم
بهبود زخم در چهار مرحله هموستاز، التهاب، تکثیر و بازسازی رخ می دهد و ظاهر زخم با بهبود زخم تغییر می کند. هدف از مدیریت زخم درک مراحل مختلف بهبود زخم و درمان زخم بر اساس آن است.
- هموستاز (در چند ثانیه اول رخ می دهد): رگ های خونی منقبض می شوند تا خونریزی متوقف شود و لخته های خونی تشکیل می شود.
- هدف از مدیریت زخم: توقف خونریزی
- التهاب (0-4 روز): نوتروفیل ها و ماکروفاژها برای از بین بردن موارد زائد و جلوگیری از عفونت کار می کنند. علائم و نشانه های این مرحله شامل قرمزی و تورم است.
- هدف از مدیریت زخم: تمیز کردن آلودگی ها و جلوگیری از عفونت
- تکثیر (2-24 روز): زخم با بافت پیوندی بازسازی می شود تا گرانولاسیون را تقویت کند و زخم را ترمیم کند.
- هدف مدیریت زخم: برای تقویت رشد بافت و محافظت از زخم
- بازسازی (24 روز تا 1 سال): بافت اپیتلیال در یک محیط ترمیم مرطوب تشکیل می شود.
- هدف از مدیریت زخم: محافظت از بافت اپیتلیال جدید
طبقه بندی انواع زخم
- زخم حاد: زخمی که به طور ناگهانی ایجاد می شود و طبق انتظار مراحل بهبود را طی می کند
- زخم مزمن: زخمی که پیشرفت نمی کند یا به کندی در مراحل بهبودی پیش می رود. بهبودی ممکن است بیش از 4-6 هفت طول بکشد.
- زخم جراحی: زخمی که بعد از مداخله جراحی ثانویه تشکیل می شود، بعنوان مثال برش اسکالپل، تخلیه جراحی.
- زخم غیر جراحی: یک زخم حاد یا مزمن که دفعه دومی نیست که مداخله جراحی صورت می گیرد.
ارزیابی زخم
داشتن دانش، مهارت و منابع برای ارزیابی زخم، بدون در نظر گرفتن دسترسی به محصول، نتایج مثبتی را به همراه خواهد داشت.
تکنیک تایم TIME
TIME یک مخفف یا ابزار تصمیم گیری بالینی ارزشمند برای ارائه ارزیابی سیستماتیک و مستندسازی زخم است. که مخفف بافت (Tissue) ، عفونت یا التهاب (Infection or Inflammation) ، تعادل رطوبت (Moisture balance)و لبه های زخم یا پیشرفت بافت اپیتلیال (Edges of the wound or Epithelial advancement) است.
بافت(tissue) و مدیریت زخم
بافت معمولاً با رنگ توصیف می شود.
- بافت اپیتلیال: صورتی یا سفید مرواریدی به نظر می رسد و هنگام لمس چروک می شود. زمانی که زخم توسط اپیتلیوم سالم پوشانده می شود، در مرحله نهایی بهبود رخ می دهد.
- بافت گرانوله: قرمز و مرطوب به نظر می رسد. زمانی اتفاق می‌افتد که بافت سالم در مرحله بازسازی شکل می‌گیرد که به خوبی عروقی شده و به راحتی خونریزی میکند.
- بافت اسلاف: به رنگ زرد، قهوه ای یا خاکستری ظاهر می شود. اسلاف بافتی است که از سلول‌های مرده یا بقایای آن تشکیل شده است.
- بافت نکروز: سخت، خشک و سیاه به نظر می رسد. بافت نکروز بافت مرده ای است که از بهبود زخم جلوگیری می کند
- بافت هایپر گرانوله: ظاهری قرمز، ناهموار با دانه های ریز دارد. در مرحله پرولیفراتیو زمانی که بافت بیش از حد رشد کرده است رخ می دهد.
عفونت/التهاب Infection/Inflammation در مدیریت درمان زخم
التهاب بخش مهمی از بهبود زخم است. با این حال، عفونت باعث آسیب بافتی و مانع از بهبود زخم می شود.
- آلودگی: میکروارگانیسم هایی که در آن وجود دارند و تکثیر نمی شوند. این واکنش میزبان را تحریک نمی کند بنابراین بهبودی مختل نمی شود. داروهای آنتی میکروبیال نشان داده نمی شوند.
- کلونیزه شدن: میکروارگانیسم ها تکثیر می شوند اما واکنش میزبان را برانگیخته نمی کنند. عفونت مهار می شود اما ممکن است بهبود زخم به تاخیر بیفتد. داروهای آنتی میکروبیال نشان داده نمی شوند.
- عفونت موضعی: تهاجم عاملی که در شرایط مساعد، چند برابر می شود و اثرات مضری برای بیمار ایجاد می کند. هنگامی که میکروارگانیسم ها و باکتری ها به داخل بافت زخم حرکت می کنند و واکنش میزبان را برمی انگیزند. بهبودی مختل شده و می تواند منجر به بازشدگی زخم شود. داروهای آنتی میکروبیال های موضعی نشان داده شده است.
- شیوع و عفونت سیستمیک: میکروارگانیسم ها از طریق سیستم عروقی و یا لنفاوی از زخم گسترش پیدا میکنند و یا بخشی از بدن (شیوع) یا کل بدن (سیستمیک) را درگیر می کنند و بهبودی مختل می شود. یک رویکرد سیستمی لازم است، بعنوان مثال آنتی میکروبیال های موضعی و استفاده از آنتی بیوتیک ها برای جلوگیری از سپسیس.
- بیوفیلم ها: مکانیسم بقای میکروارگانیسم ها را نشان می دهند، بنابراین در همه جای طبیعت یافت می شوند. بیوفیلم ها اجتماعات پیچیده ای از میکروب ها با حالت چسبناک هستند و اغلب به مانند لایه های لجنی که روی آب، یا در فصل مشترک آب و هوا تشکیل می‌شوند دیده می شود. میزان بار زیستی ناشی از میکروارگانیسم ها در زخم (بایوبردن زخم) ، با پاسخ ضعیف به درمان انتی باکتریالی یا آنتی بیوتیکی، تأخیر در بهبود یا افزایش ترشح والتهاب زخم شناسائی می‌شود.
بو / Odour
بو می تواند نشانه عفونت باشد. می توان آن را به شرح زیر توصیف کرد:
- بدون بو
- بوی بد خفیف: بوی بد هنگام برداشتن پانسمان
- بوی بد متوسط: بوی بد در لحظه ورود به اتاق هنگام برداشتن پانسمان
- بوی بد شدید: بوی بد هنگام ورود به اتاق در حالی که پانسمان سالم است
اگر هر یک از شاخص های بالینی بالا (بعلاوه تب، درد، ترشح یا سلولیت) وجود داشته باشد، باید یک بررسی پزشکی آغاز شود و کشت زخم میکروسکوپی و سواب کشت (Wound Microscopy, culture & Screen) (MCS) در نظر انجام شود.
رطوبت / ترشح Moisture/Exudate
رطوبت یا ترشح بخش مهمی از روند بهبود است که توسط همه زخم ها ایجاد می شود و باعث موارد زیر می‌گردد:
- محیط را مرطوب نگه میدارد.
- زخم را تمیز میکند
- مواد مغذی و گلبول های سفید را تامین میکند
- اپیتلیال سازی را توسعه میدهد
هدف کلی اگزودا ایجاد موثر رطوبت و حفظ آن در بستر زخم می باشد. ترشحات بیش از حد منجر به خیس خوردن (مسریشن) و تخریب پوست می شود، در حالی که رطوبت بسیار کم می تواند منجر به خشک شدن بستر زخم شود.
توضیحات اگزودا:
- سروز: شفاف تا زرد به نظر می رسد. در مرحله التهابی نرمال است زهکشی سروز شفاف، رقیق و آبکی است.
- هموسروز: شفاف تا زرد با ته رنگ صورتی به نظر می رسد. در مرحله التهابی یا تکثیر نرمال است.
- سانگوینی: خون ترشحی معمولی. می تواند با هایپر گرانولاسیون همراه باشد.
- چرکی: حاوی چرک شیری، معمولاً غلیظ تر، خاکستری، سبز یا زرد. که نشان دهنده عفونت است.
- شبه چرکی: خون و چرک. اغلب به دلیل عفونت ایجاد شده است.
لبه / Edge
پیشروی لبه ها را می توان با اندازه گیری عمق (حفره/سینوس)، طول و عرض زخم با استفاده از نوار اندازه گیری کاغذی ارزیابی کرد.
- درحال پیشروی: لبه ها صورتی هستند. بهبودی درحال انجام است.
- بدون پیشروی : لبه ها برآمده، پیچیده، قرمز یا تیره هستند. به مراحل بهبود زخم و اهداف مدیریت زخم برگردید و عوامل مؤثر بر بهبود زخم را در نظر بگیرید (به زیر مراجعه کنید). آیا چیزی هست که به آن پرداخته نشده است؟
پوست اطراف
پوست اطراف زخم را برای موارد زیر ارزیابی کنید:
- سلولیت: قرمزی، تورم، درد یا عفونت
- ادم: تورم
- مَسره شده (خیسی) یا خراشیدگی : پوست نرم و شکننده ناشی از افزایش رطوبت
درد
درد یک شاخص اساسی در بهبودی ضعیف زخم است و نباید آن را دست کم گرفت. درد می تواند در نتیجه روند بیماری، جراحی، ضربه، عفونت یا در نتیجه تغییر پانسمان و شیوه های ضعیف مدیریت زخم ایجاد شود.
ارزیابی درد قبل، حین و بعد از تعویض پانسمان ممکن است اطلاعات حیاتی را برای مدیریت بیشتر زخم و انتخاب پانسمان فراهم کند. به راهنمای ارزیابی و اندازه گیری درد RCH مراجعه کنید.
ارزیابی دقیق درد هنگام انتخاب پانسمان برای جلوگیری از درد، ترس و اضطراب غیرضروری در هنگام تغییر پانسمان ضروری است. طبق دستورالعمل مدیریت روش RCH، با استفاده از تکنیک‌های دارویی و غیردارویی، بیماران را برای تغییر پانسمان آماده کنید.
عوامل موثر بر بهبود زخم
عوامل موثر بر بهبود زخم می توانند بیرونی یا درونی باشند. پرداختن به این عوامل برای بهبودی مطلوب ضروری است.
عوامل خارجی/محلی:
شیوه‌های مدیریت زخم و تعادل رطوبت (مانند دهیدراته شدن و یا مسره شدن زخم )
دمای پایدار (تقریباً 37 درجه سانتیگراد)
PH خنثی یا اسیدی
عفونت
محل زخم
فشار مکانیکی یا اصطکاک
وجود اجسام خارجی
عوامل درونی / سیستمیک:
تغذیه
بیماری زمینه ای یا مزمن
کاهش تحرک
اختلال در پرفیوژن
داروها (از جمله ایمونوتراپی، شیمی درمانی، پرتودرمانی یا NSAID ها)
سلامت روان (شامل استرس، اضطراب یا افسردگی)
دانش، درک یا انطباق پذیری بیمار
سن بیمار