فاشئیت نکروزان (NF) یک عفونت شدید، نادر و بالقوه کشنده بافت نرم است که در کیسه بیضه، دیواره شکم یا اندام‌ها ایجاد می‌شود. این عفونت با سرعت زیادی پیشرفت کرده و ممکن است یک شوک سمی یا عفونی در بدن ایجاد کند. به همین علت میزان مرگ و میر در این بیماری بالا است (میانگین مرگ و میر 32.2٪). شناخت و آگاهی قبلی از بیماری‌های همراه و زمینه‌ای بیمار مانند دیابت، ضعف سیستم ایمنی، بیماری‌های مزمن، نارسایی کلیوی مزمن و سیروز کبدی، عوارض و خطرات ناشی از آن را ضعیف‌تر می‌کند.
فاشئیت نکروزان بر اساس داده‌های میکروبیولوژیکی به چهار نوع دسته‌بندی می‌شود.
- رایج ترین آن نوع اول است که 70 تا 90 درصد موارد منشا میکروبی داشته و معمولاً بیمارانی را تحت تأثیر قرار می‌دهد که دارای چندین بیماری همراه و زمینه‌ای مانند دیابت هستند.
- نوع دوم هم از میکروب ناشی می‌شود، تحت عنوان عفونت استرپتوکوک بتا همولیتیک A (Streptococcus pyogenes) شناخته می‌شود. استافیلوکوکوس پیوژنز معمولاً در بیماران جوان و سالم مبتلا به NF در اندام ها یافت می شود.
- نوع سوم این عفونت‌ها شامل عفونت‌های میکروبی شامل گونه‌های کلستریدیوم یا باکتری‌های گرم منفی است. گونه‌های کلستریدیوم باکتری‌های غیر هوازی هستند که می‌توانند در اثر آسیب‌های خارجی (زخم عمیق یا آسیب و له شدگی که باعث تخریب موضعی عروق می‌شود) یا زخم‌های جراحی (روده‌ای و زایمان) تولید شوند. عفونت‌های کلستریدیوم در حال حاضر در میان معتادان به مواد مخدر شایع‌تر است و C. perfringens شایع‌ترین باکتری از نوع سوم است.
- نوع چهارم این عفونت ناشی از قارچ، عمدتاً از نوع Candida است. زیگومیست‌های این نوع از عفونت‌ها عمدتاً در بیماران دارای نقص ایمنی دیده می‌شود. این عفونت‌های قارچی اغلب پس از ضربه خارجی رخ می‌دهد. موارد بالینی این نوع تهاجمی و دارای سرعت بسیار زیاد به ویژه در بیماران مبتلا به نقص ایمنی است. تشخیص میکروبیولوژیک تقریباً در 75% از کل موارد NF و بر اساس کیفیت خوب نمونه های قبل، حین عمل و کشت خون بدست می‌آید.
وضعیت بالینی بیمار از التهاب، تورم و حساسیت در مراحل اولیه تا ایسکمی پوست، همراه با تاول در مراحل پیشرفته‌ی عفونت متفاوت است. در موارد ابتلای شدید و پیشرفته، بیمار وضعیت وخیمی داشته و علائم و نشانه‌های شوک سمی شدید و اختلال عملکرد ارگان‌های متعدد در بدن وجود دارد.
علت بروز فاشئیت نکروزان چیست؟
تروما و زخم از شایع‌ترین علت‌های شناخته شده برای این بیماری است. اکثر بیماران در این مورد دارای سابقه ترومای جزئی یا شدید هستند که عموماً دچار صدمات خارجی و زخم‌های جراحی می‌شود.
آپاندیسیت همراه با سوراخ شدن، عفونت ناشی از ترمیم فتق، دیورتیکولیت (عفونت و التهاب دیواره تیکولوم‌های روده بزرگ) سوراخ شده، کوله سیستیت (التهاب حاد کیسه صفرا) نکروزه، سوراخ شدن معده و اثنی‌عشر، سوراخ شدن روده کوچک، سرطان انسداد روده بزرگ و سوراخ شدن آن از شایع ترین علل عفونت‌های پیچیده داخل شکمی است که می‌تواند منجر به NF شود. شایان ذکر است، بروز NF ناشی از زخم جراحی در دیواره قفسه سینه بیشتر از موارد ثبت شده از زخم‌های مشابه در دیواره تحتانی شکم است.
گانگرن فورنیه (قانقاریای فورنیه) اغلب در اثر زخم‌های جراحی، تخلیه آبسه‌ی پوستی و زخم‌های فشاری ایجاد می‌شود. همچنین می تواند به عنوان یک عارضه در سرطان کولورکتال (سرطان روده بزرگ ) به دلیل عفونت آنورکتال (آبسه مقعدی)، آبسه‌های ایسکیورکتال (آبسه عمیق پشت و کنار مقعد) و همچنین سوراخ شدن روده بزرگ ظاهر شود. علل دیگر آن نیز عبارتند از تنگی احتمالی مجرای ادراری و ضربه ناشی از کاتتر فولی (سوند فولی).
این بیماری در زنان، معمولاً به آبسه بارتولین یا عفونت‌های پوستی فرج (مربوط به غدد بارتولن در واژن) نسبت داده می‌شود. در آسیا، مصرف غذاهای دریایی خام یا نیم پز ممکن است منجر به NF شود. در این گروه از عفونت‌ها، باکتری‌هایی مانند,Vibrio spp, Aeromonas spp, Shewanella spp معمولاً در بروز علائم ذکر شده دخیل هستند و تحت عنوان “باکتری‌های دریایی” شناخته می‌شوند.
مشخص است که گسترش و افزایش تنوع در این عفونت‌ها باعث افزایش مرگ و میر در NF می‌شود. این بیماری می‌تواند کل اندام را در عرض 24 ساعت تحت تاثیر قرار دهد، اما ممکن است پیشرفت آهسته را در یک دوره چند هفته‌ای نشان دهد. در برخی از موارد، بیماری نهفته باقی مانده و به طور غیرمنتظره‌ای بدون دلیل مشخصی به سرعت گسترش می‌یابد.
عواملی که منجر به شکل هپاتیت فولمینانت NF، با پیامد کشنده آن در عرض 24 ساعت می‌شود، همچنان ناشناخته باقی می‌ماند. برخی مطالعات نشان می‌دهند که گسترش گانگرن فورنیه با آگهی قبلی ارتباط ندارد. با وجود این، گسترش گانگرن فورنیه به دیواره شکم ارتباط مستقیمی با افزایش مرگ و میر دارد.
بیماری‌های همراه و عوامل خطر فاشئیت نکروزان
شایع‌ترین بیماری همراه در بیماران مبتلا به فاشئیت نکروزان، دیابت ملیتوس است. شیوع دیابت در بیماران مبتلا به هر نوع NF بین 40 تا 60 درصد رایج است.
از جمله سایر بیماری‌های مخاطره آمیز این نوع عفونت می‌توان به سیروز کبدی، نارسایی مزمن قلبی، چاقی، مصرف بیش از اندازه‌ی الکل، نقص ایمنی، لوپوس اریتماتوز سیستمیک، بیماری آدیسون، فشار خون، و بیماری‌های عروقی اشاره کرد. وضعیت سپتیک (شوک عفونی) و افت فشار خون در زمان بستری، از عوامل تعیین‌کننده در مرگ و میر و نتیجه‌ی درمان هستند. نارسایی مزمن کلیه یکی دیگر از عوامل تعیین‌کننده و غیرقابل انکار در میزان مرگ و میر اکثر بیماران مبتلا به NF است.
افزایش کراتینین همراه با افزایش اوره خون نیز به شدت منجر به مرگ و میر در این نوع از بیماران می‌شود. سایر عوامل خطر مانند اسیدوز سیستمیک، سطح پایین هماتوکریت و آلبومین نیز به شدت با مرگ و میر بالا مرتبط هستند، و همزمانی این پارامترها میزان مرگ و میر را افزایش می‌دهد.
روش درمانی وکیوم تراپی
اخیراً، بسیاری از جراحان در سراسر جهان استفاده از روش وکیوم تراپی (VAC) را برای درمان سریع و مؤثر زخم آغاز کرده‌اند. دستگاه VAC از یک اسفنج فوم سلولی استریل تشکیل شده است که روی زخم قرار می‌گیرد و اندازه آن با توجه به اندازه زخم تنظیم می‌شود. اسفنج با استفاده از لوله قابل انعطاف به یک پمپ خلاء قابل حمل متصل می‌شود. تخلیه با استفاده از پمپ به اسفنج اعمال می‌شود که فشار منفی پیوسته را ایجاد می‌کند.
دستگاه وکیوم تراپی با ارائه میکرواسترین شرایط لازم برای بهبود زخم را فراهم می‌کند مطالعات زیادی روند بهبود زخم و کاهش قابل توجه سطح زخم را در این زمینه با استفاده از دستگاه‌های وکیوم‌تراپی در مقایسه با روش گاز درمانی معمولی نشان داده‌اند.
پانسمان VAC باید هر 24 تا 72 ساعت یکبار تعویض شود. وکیوم تراپی مزایای متعددی در مدیریت زخم دارد که کاهش ناحیه زخم و تشکیل بافت گرانوله از برجسته‌ترین آنهاست. مزایای دیگر، مانند تمیز کردن موثر زخم و توانایی حذف اگزودا، وکیوم تراپی را به یک درمان امیدوارکننده برای بسته شدن و درمان سریع زخم تبدیل کرده است.
Sources
http://www.frontiersin.org/Surgery/editorialboard.